COMENTARIO SOBRE: Emergency Department Management of Acute Kidney Injury, Electrolyte Abnormalities, and Renal Replacement Therapy in the Critically Ill. Emerg Med Clin N Am 2019.

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Emergency Department Management of Acute Kidney Injury, Electrolyte Abnormalities, and Renal Replacement Therapy in the Critically Ill.

Emerg Med Clin N Am 2019.

Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.emc.2019.04.006 0733-8627/19/ª

 

El articulo de Ivan Co y Kyle Gunnerson (1) es una revisión y propuesta para el abordaje y manejo de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en el servicio de Emergencias. En el documento se menciona que la IRA es una de las patologías comunes, mas no se dimensiona el contexto de la misma en el servicio de Emergencias. La bibliografía conceptualiza la falla renal usualmente dentro del contexto de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) siendo identificada en algunas series latinas de 19.6% de los ingresos en UTI(2), otras lo reportan hasta en un 25%(3), esta incidencia en el servicio de urgencias es poco reportada, Rodríguez-Cerrillo en 2002(4) la reporta de un 0.31% de los pacientes ingresados en el servicio de Emergencias, y su relevancia la cobra cuando se habla acerca de la mortalidad ya que en ocasiones se  reporta entre 16 a 18% cuando se considera como falla única o de hasta 46.7% cuando se asocia con algún otro tipo de falla(3). Tanto en series latinas como en una serie canadiense, la comorbilidad mas frecuentemente encontrada fue la hipertensión y la diabetes(4,5) y en los pacientes canadienses la cardiopatía isquémica. La media poblacional se encontró entre los 69 y los 73 años.

 

Establece en forma puntual los objetivos del tratamiento terapéutico ubicándolo en las siguientes metas: Corregir las anomalías de electrolitos, prevenir daño secundario apoyando la hemodinámia e inicio temprano de la hemodiálisis en los pacientes con alteraciones metabólicas avanzadas.

 

Propone el abordaje terapéutico de la IRA con realización de osmolaridad urinaria, electrolitos urinarios, ultrasonografía renal y examen microscópico del sedimento urinario. En la práctica clínica habitual en la sala de emergencias, por lo menos, lo que ocurre en México, este abordaje propuesto se encuentra lejos de los objetivos a realizar en los departamentos de Urgencias/Emergencias, donde no se consideran como estudios de rutina la realización de los electrolitos urinarios ni la osmolaridad urinaria por lo que difícilmente podríamos realizar este abordaje, no así la obligatoriedad que se tiene en el diagnóstico presuntivo de la patología en base a los criterios de AKI en base a la KDIGO que solo necesita para cumplir la misma la elevación de la Cr y la medición de los volúmenes urinarios. Aunque el abordaje posterior diferencial sobre la causa probable de la falla renal obliga al uso de dichos procedimientos diagnósticos(6), en la mayoría de las salas de emergencias esto queda fuera de su alcance, no así la clasificación por la localización de la misma que la identifica como IRA pr-renal, intrínseca y post-renal, en base a esta clasificación, el tipo de IRA puede variar dependiendo del área hospitalaria donde se localice, para latino américa, en la sala de emergencia 62.2% de las IRA eran pre-renales, 24.4% intrínsecas y 13.4% post-renal(4)

 

En cuanto a las complicaciones metabólicas asociadas con la IRA, bien se señala como la mas frecuente la acidosis metabólica proponiendo la pnemotecnia MUDPILES (Metanol, Uremia, Diabetes (alcohol), Paracetamol, Isoniazida, Lactica acidosis, Etanol (etilen glicol) y Salicilatos) como orientación de las causas de una acidosis metabólica con anión gap alto.

 

En relación al manejo médico de la IRA, se proponen corregir el déficit de volumen, relacionadas con la IRA pre-renal, optimización hemodinámica con uso de vasopresores y el manejo de las alteraciones hidroelectrolíticas, teniendo especial atención al manejo de la hiperkalemia y finalmente la determinación de necesidad de ofrecer terapia de remplazo renal.  Sobre este punto, es importante mencionar que un estudio realizado en el Reino Unido demostró que hasta en el 33% de los casos hubo escaso reconocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de la misma, en especial la hipovolemia y la sepsis, que al momento de no ser detectados y corregidos conllevaron a desarrollar mayor lesión renal y aumentar los tiempos de estancia intrahospitalaria y muerte.

 

Ya que la mayoría de las IRA encontradas en la sala de urgencias serán de causa pre-renal, el manejo hídrico es importante en estos tipos de pacientes, teniendo especial atención al considerar que tanto una hidratación deficiente como una sobre hidratación son factores de riesgo para empeorar la IRA, por lo que se propone una valoración rutinaria del estado de hidratación, así como también de una terapia individualizada y basada en el estado cardiovascular el paciente, para lo cual el ultrasonido ha demostrado su utilidad en la misma(7).

 

En cuanto a la optimización del estado hemodinámico para permitir una adecuada perfusión renal, se propone como punto de cohorte, el mantener presiones arteriales medias de 65mmHg o mas en los pacientes hipertensos donde el valor de cohorte debe de ser considerado en base a las características del paciente(1), esto cobra mas relevancia en el paciente con datos de sepsis o falla cardiaca(7), existiendo un acuerdo que la mejor terapia vasopresora para iniciar es con uso de norepinefrina.

 

Finalmente se propone que cuando las medidas para corregir la IRA han sido infructuosas debe de realizarse el reemplazo de la función renal teniendo en cuenta tres parámetros que comprometan la vida: Retención hídrica, transtornos electrolíticos (en especial potasio) y alteraciones ácido base, aunque en realidad no existe un punto de cohorte para ello.  Se propone también una pnemotécnia de utilidad: AEIOU (Acidosis severa a pesar de manejo pH<7.1, Electrolitos “potasio, a pesar de manejo médico, Ingesta de medicamentos que sean susceptibles de eliminar por la terapia de reemplazo, O Sobrecarga “overload” que produce falla respiratoria hipoxémica, Uremia por incremento del BUN “sangrado, pericarditis, encafalopatía”). 

 

El tipo de terapia de reemplazo renal de elección es la hemodiálisis en la mayoría de las series, aunque para la mayoría de nuestros ambientes de práctica, también debe de considerarse como una opción de tratamiento la diálisis peritoneal.

 

  1. Co I, Gunnerson K. Emergency Department Management of Acute Kidney Injury, Electrolyte Abnormalities, and Renal Replacement Therapy in the Critically Ill. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 2019; Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0733862719300483
  2. Héctor D, Martínez D, Cosiansi JC, Atienza OA, Guerrero CA. La Incidencia y prevalencia de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en una unidad de Terapia Intensiva (UTI) polivalente. Acta Cient Estud. 2009;7(l):8–16.
  3. Díaz De León Ponce MA, Carlos J, Garduño B, Olivares AB. Insuficiencia renal aguda (IRA) y terapia de reemplazo renal temprano (TRR). Rev la Asoc Mex Med Crit y Ter intensiva. 2013;27(4):237–44.
  4. Cerrillo MR, Hernández PM, Diego LJ De, Rgencias SEDEU, Línico HOC, Arlos SANC. Insuficiencia renal aguda en un Servicio de Urgencias: incidencia y características clínicas. Emergencias. 2002;14:42–6.
  5. Acedillo RR, Wald R, McArthur E, Nash DM, Silver SA, James MT, et al. Characteristics and outcomes of patients discharged home from an emergency department with aki. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(8):1215–25.
  6. CENETEC. LesionRenalAguda en pacientes de 1 mes a 18 años de edad. 2010.
  7. Joslin J, Ostermann M. Care of the Critically Ill Emergency Department Patient with Acute Kidney Injury. Emerg Med Int. 2011;2012:1–6.
Revisado, traducido y comentado por: Dr Juan Francisco García Regalado, Especialista en Medicina de Emergencias, México. clanseta@yahoo.com
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