Avances en el manejo de la vía aérea urgente en pediatría. Dr. Polanco, E.

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Avances en el manejo de la vía aérea urgente en pediatría.

Resumen y análisis basado en: Advances in Emergent Airway Management in Pediatrics.

Kelsey A. Miller, MD, Joshua Nagler, MD, MHPEd. Emerg Med Clin N Am – (2019).

A pesar que las enfermedades críticas y el trauma son menos frecuentes en la población pediátrica (intubaciones de 0.6 a 3.3 casos por 1000 visitas), el manejo de la vía aérea es la piedra angular en el éxito de la reanimación de estos pacientes, debido a que la mayoría de las causas de paro cardiaco en niños son comúnmente secundarias a procesos respiratorios, por encima de causas cardiacas. Por lo anterior, es importante estar familiarizados con los cambios anatómicos y fisiológicos en niños. Por lo anterior surge la necesidad de hacer una revisión que incluya temas como, uso de la ventilación con mascara, laringoscopia directa o por video, modificaciones de la secuencia rápida de intubación y un enfoque para predecir y manejar las dificultades anatómicas y fisiológicas de la vía aérea en pediatría.     

DIFERENCIAS ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS ENTRE VÍA AÉREA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO Y EL ADULTO. 

Los bebes tienen un gran occipucio que causa una flexión natural de la vía aérea cuando están en posición neutral, la laringe también es más alta y genera un ángulo más agudo para ver la glotis, la epiglotis es grande y flexible por lo que obstruye la visualización. Además tienen pulmones más pequeños, y por ende proporcionalmente menor volumen corriente que los adultos. 

Las diferencias fisiológicas son múltiples, pero la más importante es la tasa de desaturación más rápida, la menor capacidad residual funcional, que incluso con preoxigenación adecuada causará disminución de las reservas de espacio aéreo oxigenado. Además, hay una mayor tasa metabólica y, por lo tanto, mayor consumo de oxígeno que puede ser el doble que la de los adultos por kilogramo. Estos factores se combinan para crear un tiempo de apnea seguro más corto.

PAPEL DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA.

Es importante adaptar las intervenciones de la vía aérea a la necesidad clínica del paciente pediátrico. La ventilación no invasiva (VNI) es útil en la insuficiencia respiratoria hipóxica e hipercárbica, puede evitar la intubación endotraqueal en muchos de estos pacientes. Se hará una revisión breve de la cánula nasal a alto flujo (HFNC), la presión positiva continua (CPAP) y el soporte de la vía aérea positiva de dos niveles (BPAP). Los autores nos remiten a un artículo donde se habla con más detalle de este material. (Pediatric emergency noninvasive ventilation. Emerg Med Clin North Am 2018;36(2):387–400).

Cánula nasal de alto flujo

Los dispositivos HFNC brindan aire caliente y humidificado que iguala las tasas de flujo inspiratorio de los pacientes, lo cual no puede lograr la cánula nasal tradicional. Esto trae algunos beneficios, como disminución del espacio muerto nasofaríngeo, minimización de la resistencia de las vías respiratorias nasofaríngeas, mejor conductancia y compliance pulmonar, reducción del gasto metabólico para el acondicionamiento de gases y presión positiva de distensión. La HFNC ha demostrado beneficios clínicos en poblaciones con bronquiolitis y dificultad respiratoria por otras causas. Esto puede obviar la sedación y el riesgo de intubación endotraqueal, la ventilación mecánica y la neumonía asociado al ventilador.

Ventilación no invasiva.

La VNI abarca el soporte respiratorio mecánico sin intubación endotraqueal a través de CPAP o BPAP. Similar a la HFNC, la VNI se usa para la insuficiencia respiratoria hipóxica y/o hipercápnica. Evidencia publicada respalda su uso por bronquiolitis, estado asmático, neumonía, edema pulmonar, fibrosis quística y obstrucción dinámica de las vías respiratorias superiores. La CPAP puede ser apropiada cuando la hipoxemia es la principal indicación, debido a que libera mayores presiones medias en las vías respiratorias mientras se disminuye el esfuerzo inspiratorio. El BPAP se usa para la hipoxemia más severa y para tratar la hipercapnia.

La VNI es útil debido a 3 mecanismos principales: La disminución del trabajo respiratorio, el mantenimiento de la permeabilidad del tracto respiratorio y el reclutamiento de alvéolos para aumentar la capacidad residual funcional y disminuir la ventilación-perfusión.

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO EXITOSO DE LA VÍA AÉREA AVANZADA.

Múltiples estrategias pueden ser efectivas para abordar las diferencias anatómicas y fisiológicas esperadas en la vía aérea de los niños, además de las modificaciones a la secuencia rápida de intubación y el uso óptimo de los implementos.

Estrategias para abordar las diferencias anatómicas.

1. Alinear el conducto auditivo externo con la horquilla esternal, lo cual va a mejorar la visualización de la glotis durante la laringoscopia, esto varía dependiendo la edad de los niños, en los bebes por el tamaño del occipucio en los bebes se recomienda utilizar un rollo a nivel de los hombros para alinear la vía respiratoria. Los niños pequeños y en edad escolar a menudo están bien alineados sin apoyo, y los niños mayores y adolescentes se benefician de la elevación de la cabeza, similar a los adultos.

2. Anticipar que va a encontrar una laringe más superior y anterior. Un videolaringoscopio podría facilitar la visualización de las estructuras glóticas.

3. La epiglotis flexible y grande puede abordarse de 2 maneras, lo más clásica es hacerlo con una hoja recta para levantar directamente la epiglotis. Pero también se acepta una hoja curva apoyada en la base de la lengua, especialmente sobre el ligamento hipoepiglotico para levantar indirectamente la epiglotis.

4. Previamente se creía que la forma de la vía aérea en niños era en forma de embudo, por lo que se prefería el uso de tubos endotraqueales sin balón, pero conocimiento reciente ha llevado a saber que la vía aérea no tiene esta forma y particularmente los niños en urgencias pueden favorecerse de tubos con balón disminuyendo la necesidad de cambiar los tubos, sin aumentar el riesgo de lesión traqueal. Según PALS ambas opciones son aceptables, y los tubos con balón podrían preferirse en casos de insuficiencia pulmonar o alta resistencia de la vía aérea, y que los tubos con manguito pueden disminuir el riesgo de aspiración, lo cual lo convierte en la mejor opción en el servicio de urgencias, obviamente verificando el posicionamiento del tuvo y evitando la sobreinflación del manguito.

5. La ventilación con bolsa mascarilla provee un soporte respiratorio transitorio, la clave aquí es enviar respiraciones eficaces pero seguras. Por lo anterior hay que tener especial cuidado con el volumen de respiración excesiva al apretar la bolsa, las bolsas pediátricas deben tener válvulas de apertura que limitan la presión máxima a un límite establecido, aunque en algunos pacientes el cierre de la válvula puede ser necesario para lograr una ventilación efectiva.

Estrategias para abordar las diferencias fisiológicas.

Las estrategias para evitar la desaturación incluyen maximizar la preoxigenación, usar oxigenación apneíca y limitar la duración de los intentos.

La preoxigenación en niños en emergencias tradicionalmente se realiza con una máscara de no re inhalación, con un suministro adicional del oxígeno por cánula nasal. Aunque las bolsas auto inflables se usan comúnmente en adultos, los bebés que respiran espontáneamente y los niños pequeños no tienen la fuerza inspiratoria para abrir la válvula de una vía en estos dispositivos, por lo que debe estar apretada, idealmente sincronizada con las respiraciones del paciente, para facilitar el suministro de oxígeno.

La oxigenación apneica cada vez se usa más, no hay muchos datos en sala de emergencias, pero representa una acción segura y probablemente beneficiosa cuando se administra a unas tasas de flujo adecuadas (previniendo la distensión del esófago o el llenado gástrico)

En pacientes que a pesar de una adecuada preoxigenación y oxigenación apneica requieran ventilación con mascarilla, y el sellado se dificulte por la cánula nasal, esta debe retirarse inmediatamente. Por último, se recomienda limitar el tiempo de intento de intubación a 30 a 45 segundos para reducir la hipoxia.

Modificaciones utilizadas en la secuencia rápida de intubación (SRI) para niños.

La SRI es el pilar del abordaje de la vía aérea de emergencia, sin embargo, algunas modificaciones pueden ser beneficiosas en pediatría.

Intubación de secuencia rápida modificada: En la SRI clásica o pura se evitan las respiraciones con presión positiva después de administrar los medicamentos para minimizar el aire en el estómago y disminuir el riesgo de aspiración. Dado que los niños pueden desaturarse durante la intubación, la ventilación con presión positiva lenta y suave se usa comúnmente para restablecer la oxigenación en algún momento del procedimiento, lo cual es llamado SRI modificado o controlado.

Uso de agentes bloqueadores neuromusculares: Existe la tentación de intubar a los pacientes pediátricos sin utilizar bloqueadores neuromusculares, esto probablemente debido al miedo de perder las respiraciones espontaneas en un grupo poblacional donde el manejo de la vía aérea es menos familiar. Sin embargo, los datos sugieren que las tasas de éxito de intubación son mayores cuando se realizar SRI. Lo que si podríamos hacer para disminuir este riesgo o miedo, es asegurar una adecuada ventilación con mascara previo a la administración de los medicamentos, además de evaluar otros factores predictivos de la dificultad de la vía aérea para considerar la decisión de administrar bloqueadores neuromusculares.

Atropina: Su uso es controversial, en teoría de usa para disminuir la bradicardia durante la intubación, sin embargo, esta es más asociada a la hipoxemia. La premisa para su uso como pre medicación es atenuar el tono vagal alto común en los bebés pequeños, el cual se desencadena por la colocación del laringoscopio en la hipofaringe. Las recomendaciones son no usar la atropina de manera rutinaria, sino en circunstancias en las que pueda haber un mayor riesgo de bradicardia. Por lo tanto los pacientes menores a 1 año son buenos candidatos por su mayor riesgo de bradicardia mediada por el tono vagal.

Uso de videolaringoscopio (VL).

Antes se usaba como un dispositivo de rescate, pero muchos médicos lo usan ahora como primera elección, sus beneficios se basan en que mejora la visualización glótica y es más seguro, sin embargo, hay datos mixtos sobre el éxito la primera vez, e incluso algunos estudios muestran un mayor tiempo hasta la intubación. A pesar que existe una mejor visualización esto no se traduce en una mejoría del éxito debido a: (1) Tiempo más largo para la intubación no se tolera debido a la rápida desaturación, (2) las hojas y mangos más voluminosos en una pequeña orofaringe e hipofaringe, (3) el paso indirecto del tubo en la posición más alta de la vía aérea es un desafío, (4) la poca frecuencia con la que se realiza el procedimiento en pediatría puede afectar la competencia del procedimiento.

Hay varios dispositivos de VL para usar con niños, pero aquí se revisan 3:

IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL EN PEDIATRIA.

La dificultad puede surgir de cualquier combinación de factores del paciente, el entorno clínico y habilidades del practicante que intenta asegurar la vía aérea. Se ha visto que estas dificultades son comunes en pediatría, especialmente en los menores de 1 año, hasta el 6% de los niños pueden presentar una ventilación con mascara difícil.

Para predecir estas dificultades en pacientes pediátricos las pruebas tradicionales como el mallampati o la distancia tiromentoniana tienen pobre rendimiento en pacientes pediátricos, otras características anatómicas se han identificado en niños, las cuales van a ser revisadas con posibles estrategias para abordarlas en la siguiente tabla.

Enfoque a la vía aérea difícil

Al igual que en los adultos, para las intubaciones con predicción difícil en pediatría es necesario planificar todo por adelantado y pedir ayuda. La optimización de las condiciones es primordial, como asegurar una adecuada preoxigenación y la oxigenación apneica.

1. El uso de la Videolaringoscopia.

2. Introductor de tubo traqueal: El bougie se usa comúnmente en adultos para ayudar a facilitar la intubación si la visualización o el paso del tubo son difíciles y, por lo tanto, es probable que sea igualmente eficaz en el manejo de las vías respiratorias de los adolescentes.

3. Inducción sólo de sedación: Cuando la intubación de un niño que se predice que tiene una vía aérea difícil es inevitable, debe ser llevado a un quirófano siempre que sea posible. Cuando se requiere una intervención más emergente, se debe considerar la inducción solo de sedación para preservar la respiración espontánea.

4. Dispositivos de rescate: El peor escenario “no se puede intubar no se puede ventilar” o “no se puede intubar no se puede oxigenar”, los médicos deben asegurarse de que se hayan tomado todas las medidas apropiadas para maximizar el éxito potencial con la ventilación, si a pesar de tales maniobras de optimización el paciente no puede ser ventilado, los protocolos de la American Society of Anesthesia recomienda el uso de dispositivos de rescate. El dispositivo de rescate más común es la vía aérea con máscara laringea, y si no es posible el uso de un dispositivo de rescate para mantener la oxigenación y la ventilación ha fallado, los médicos deben buscar técnicas invasivas quirúrgicas.

Intubaciones fisiológicamente difíciles.

Además de conseguir pasar un tuvo endotraqueal de manera exitosa, la intubación también implica sedación, bloqueo neuromuscular y ventilación mecánica. Estas intubaciones pueden resultar en intubaciones fisiológicamente desafiantes. Muchos pacientes pediátricos están críticamente enfermos, adelante se revisarán las condiciones asociadas y las estrategias para el manejo de estas dificultades.

Dr. Polanco, Edgar.

Colombia.

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