Ultrasonido en Reanimación Cardiopulmonar y Ecocardiografía Transesofágica en la Emergencia

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Ultrasonido en Reanimación Cardiopulmonar y Ecocardiografía Transesofágica en la emergencia

INTRODUCCION

El concepto de ultrasonido en reanimación se usa para describir aplicaciones específicas para la evaluación, monitoreo, dosificación del tratamiento y procedimientos guiados en pacientes críticos.

Existen varias cualidades distintivas del ultrasonido en reanimación comparado con el ultrasonido convencional o ecocardiografía:

  1. Permite responder preguntas clínicas especificas
  2. Puede realizarse varias veces durante el curso clínico del paciente
  3. Es una herramienta diagnostica adaptable tanto a la complejidad del y la experiencia del clínico

ULTRASONIDO EN REANIMACION CARDIOPULMONAR

Permite al médico de emergencia caracterizar la fisiología predominante del paciente con shock, establecer la causa de hipoxemia aguda y evaluar el efecto de las intervenciones terapéuticas, tales como la administración de vasopresores o fluidos intravenosos.

Aunque se describen frecuentemente 5 vistas principales tanto paraesternales y subcostal en el ultrasonido cardiaco enfocado (FOCUS), el clínico puede mejorar la toma de decisiones con algunas vistas adicionales. En la tabla 1 se describen 9 vistas de ecocardiografía de reanimación.

Evaluación de la Función Sistólica del Ventrículo Izquierdo

La evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y la fracción de eyección (FEVI), se realizan comúnmente en la emergencia. Poder diferenciar entre una FEVI normal y otra FEVI disminuida tiene numerosas implicaciones clínicas., incluyendo la valoración del riesgo de shock cardiogénico, diferenciar disnea de etiología cardiaca versus pulmonar, y la necesidad de reanimación con fluidos o el uso de fármacos vasoactivos. Los métodos cuantitativos usados tradicionalmente en la ecocardiografía convencional son técnicamente difíciles, consumen mucho tiempo y no son adecuados para su uso en el ultrasonido de emergencia.

Se han descrito y validado muchos métodos simplificados, semicuantitativos y cualitativos, para su uso en la emergencia. Estos incluyen la Estimación visual de la FEVI y la Separación Septum-punto E (SSPE). Estos dos métodos tienen buena correlación con la FEVI estimada al usar métodos volumétricos. Cuando es usado en la emergencia en tiempo real, han mostrado certeza al categorizar pacientes con FEVI entre normal, reducida o severamente reducida.

La evaluación visual de la FEVI puede realizarse utilizando tres elementos: (1) excursión sistólica del endocardio hacia el centro del VI (excursión endocárdica), (2) engrosamiento sistólico del miocardio, y (3) excursión del velo anterior de la válvula mitral (VM) hacia el septum durante el inicio de la diástole (SSPE) Los dos primeros elementos son básicos en la evaluación de la contractibilidad ventricular.

El EPSS, es un parámetro semicuantitativo que representa la distancia más corta entre el velo anterior de la VM y el septum, obtenido en el Modo M. Se ha encontrado que un EPSS >7 mm tiene un 100% de sensibilidad para identificar pacientes con una FEVI menor del 30%. La certeza de la estimación visual de la FEVI depende más de la experiencia del examinador, comparado con el EPSS (Figura 1).

Cuando se estima la FEVI, tanto la estenosis mitral y la regurgitación aortica pueden afectar la SSPE durante la diástole. En estas condiciones la SSPE no debería usarse para estimar la FEVI. La estimación de la FEVI también puede ser inadecuada en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, hipovolemia y disfunción del VD. Probablemente en estos pacientes es más útil evaluar el volumen latido. (También es importante anotar que para medir la SSPE, se debe buscar que la barra del modo M se situé perpendicularmente al eje cardiaco, ya que podría hacerse mediciones erradas)

Evaluación Cualitativa de la función del Ventrículo Derecho

En la última década se ha reconocido mucho la importancia de la función del VD. La identificación de una insuficiencia aguda del VD es esencial durante la reanimación. Identificar disfunción aguda del VD en el cuidado critico puede alterar significativamente el manejo del paciente y es un predictor independiente de la mortalidad en pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo (TEP), Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), e infarto agudo de miocardio. El resumen de hallazgos ecocardiográficos de disfunción del VD se enlista en la tabla 3.

La función del VD puede evaluarse tanto cualitativamente como cuantitativamente. Las principales herramientas de tamizaje cualitativo que pueden ser realizadas fácilmente en la emergencia son la dilatación del VD y la motilidad septal. Weekes y col. Demostraron prospectivamente una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99% para identificar disfunción del VD en pacientes normotensos con TEP. El FOCUS tiene una mejor agudeza diagnostica en identificar la disfunción del VD, más que la troponina o el péptido natriurético auricular solos

La evaluación cualitativa del VD se sostiene en el estudio de sus características anatómicas claves. El VD tiene una forma de semiluna, normalmente es dos tercios del tamaño del VI aproximadamente, y tiene una pared libre delgada. Son indicadores de disfunción ventricular derecha, la dilatación del VD con una relación VD/VI mayor de 0.6 y la desviación del septum hacia el VI (condicionando que el VI adopte una forma de letra D). Una pared libre menor de 5 mm de grosor puede ayudar a distinguir patología aguda, debido a que el paciente con presiones elevadas de manera crónica desarrolla hipertrofia del VD

La hipomotilidad regional o acinesia de la pared libre el ventrículo derecho con función preservada en el ápex se conoce como el signo de Mc Connell, tiene alta especificidad pero baja sensibilidad para TEP o infarto agudo del VD. El signo de Mc Connell también se ha encontrado en pacientes son dolor torácico agudo. La tabla 3 resume los principales hallazgos de disfunción del VD.

El principal desafío para evaluar cualitativamente el VD es obtener adecuadas imágenes en plano que puedan reflejar con certeza el tamaño del VD (el VD normalmente está localizado debajo del esternón). Debemos ser cuidadosos en subestimar el tamaño del VD, particularmente en las vistas apical de cuatro cámaras y subxifoidea.

Evaluación del Derrame Pericárdico

La identificación de derrame pericárdico es uno de los elementos originales del examen FOCUS y varios estudios han mostrado que se puede detectar en la emergencia los derrames pericárdicos con certeza y confiablemente, comparados con la ecocardiografía convencional.

El espacio pericárdico normalmente contiene solo 10 ml de líquido que normalmente o separa el pericardio de la pared miocárdica. Cuando se incrementa este volumen, el derrame pericárdico puede ser visto como una línea anecogénica (negra) posterior al VI en las vistas paraesternales, mientras que en la vista subxifoidea pueden verse entre el pericardio y la pared libre (figura 2). La cantidad de líquido debe medirse durante la diástole y pueden clasificarse como derrame leve, moderado o severo.

Los médicos deben familiarizarse con imitadores del derrame pericárdico. La almohadilla grasa epicárdica puede simular un pequeño derrame anterior. Los derrames pequeños, no tabicados pueden acumularse por gravedad en la parte posterior. Los derrames grandes eventualmente se vuelven circunferenciales. La grasa epicárdica frecuentemente es hipoecogénica (gris) a diferencia de los derrames que son anecogénicos (negro). Los derrames pleurales pueden confundirse con derrames pericárdicos, pero se ubican posteriores a la aorta torácica descendente (ATD), mientras que los derrames pericárdicos son anteriores a la ATD. Figura 3.

Evaluación de la Precarga usando la Vena Cava Inferior

La evaluación de la vena cava inferior (VCI) representa un parámetro no invasivo de la precarga con varias aplicaciones clínicas relevantes. Ha sido ampliamente usada en el ultrasonido de emergencia y cuidados críticos, debido a que es fácil de visualizar frecuentemente, pero tiene limitaciones significativas.

El diámetro de la VCI y su variación proporcionan una estimación no invasiva de la presión venosa central y las presiones de la aurícula derecha. En la vista longitudinal, la VCI se observa entrando en la aurícula derecha (AD). Usando el modo M, se miden los diámetros máximo y mínimo y se calcula el porcentaje del colapso. Las medidas de los diámetros deben hacerse inmediatamente distales a la vena hepática, aproximadamente 2 a 3 cm distales a su entrada a la AD. (Figura 4).

Se ha estudiado extensivamente, tanto en pacientes con respiración espontanea como en pacientes en ventilación mecánica, el uso de la variación del diámetro de la VCI para predecir respuesta a volumen. A pesar del amplio uso del ultrasonido de la VCI para guiar la reanimación con fluidos, la heterogeneidad de las poblaciones, y las técnicas de medición han hecho que la interpretación de la evidencia actual sea difícil.

El uso del diámetro de la VCI y la colapsabilidad para predecir respuesta a volumen tiene muchas limitaciones. La Tabla 4 (Via y col) proporciona una exhaustiva revisión de los múltiples mecanismos fisiológicos que afectan la confiabilidad de usar la VCI como medida de precarga.

En las últimas dos décadas, recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis, incluyendo estudios conducidos en la unidad de cuidados intensivos y la emergencia, sugieren que la evolución del diámetro de la VCI como un predictor de respuesta a fluidos es más confiable en los siguientes escenarios:

  1. Pacientes sin respiración espontanea, es decir que están recibiendo ventilación mecánica
  2. Volumen Tidal (VT) ≥ 8 mL/Kg y PEEP ≤ 5 cm H2O
  3. En ritmo sinusal, sin evidencia de disfunción del VD.

En pacientes que respiran espontáneamente, la VCI debería usarse con precaución y en conjunto con otros parámetros, tales como la FEVI, y el perfil del ultrasonido pulmonar. Recientemente Corl y col. condujeron el estudio más grande, para la evaluación del valor predictivo de la VCI en pacientes con respiración espontánea y encontraron que un punto de corte ≥ 25% de colapsabilidad de la VCI identifica pacientes con respuesta a fluidos con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 81%, con cociente de probabilidad positiva de 4.5. Como en estudios previos, la ausencia de una estandarización del esfuerzo respiratorio durante las mediciones de la VCI explica probablemente la errada clasificación de los pacientes como respondedores a fluidos (16%) y limita la generalización de estos hallazgos.

El escenario clínico en el cual la evaluación de la VCI puede ser más útil, en la emergencia, es durante el manejo de los pacientes hipotensos cuya VCI es pletórica, sin taponamiento, y con colapso respiratorio mínimo. En este caso, es improbable considerarse que el paciente que se beneficie de más fluidos intravenosos y debe considerarse terapia con vasopresores. A la luz de la evidencia disponible, deberían usarse métodos adicionales para establecer la precarga del paciente y la tolerancia a fluidos.

En algunas ocasiones existe dificultad para visualizar la VCI en la ventana subxifoidea, ya sea por abundante gas intestinal, dolor y resistencia de la pared abdominal o presencia de neumoperitoneo. Es estos casos es recomendable buscar a la VCI a través de la ventana lateral, usando al hígado como ventana ecográfica.

Ultrasonido Pulmonar Enfocado

En combinación con el FOCUS, el Ultrasonido Pulmonar (USP) puede proporcionar información diagnóstica crítica y guiar el manejo en los pacientes críticos con distress respiratorio. El Ultrasonido Pulmonar permite identificar edema pulmonar, derrame pleural, y neumotórax con gran certeza diagnóstica comparado con el examen clínico y la radiografía de tórax. El ultrasonido pulmonar se fundamenta en la presencia o ausencia de artefactos ecográficos específicos.

El primer paso del Ultrasonido Pulmonar Enfocado es la evaluación del deslizamiento pleural, mediante la visualización de la línea pleural que se mueve durante la respiración, con el transductor de alta frecuencia (lineal) en el tórax anterior. La ausencia del deslizamiento pleural sugiere la posibilidad de neumotórax, pero no es el único diagnóstico más probable. El modo M en la misma localización puede distinguir entre un patrón normal o un parénquima pulmonar no ventilado, conocido como el signo de la estratosfera (figura 5). Si no hay deslizamiento pleural, se encuentra el signo de la estratosfera o la presencia del punto pulmón, entonces el diagnóstico del neumotórax puede hacerse con una especificidad reportada en 100%.

La segunda parte del Ultrasonido Pulmonar Enfocado es la evaluación del parénquima pulmonar usando un transductor de baja frecuencia (p.e. curvilíneo o sectorial) graduado a una profundidad de 18 cm. Un protocolo de 6 vistas (3 en cada hemitórax), puede proporcionar una similar certeza diagnostica al tradicional examen de 8 vistas. Los patrones ultrasonográficos del pulmón pueden clasificarse en 4 principales, cada uno de los cuales sugiere distintas entidades diagnósticas: un patrón de líneas A, un patrón de líneas B, derrame o consolidación.

Las líneas A son artefactos lineales horizontales, representan reverberaciones (artefacto en espejo) de la línea pleural, con pulmón normal. La presencia de líneas A en un paciente con disnea podría orientar a una patología no intersticial (p.e. considerar Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Tromboembolismo Pulmonar o Síndrome Coronario Agudo). En el Perú también consideramos la presencia de Tuberculosis como alternativa diagnostica.

Las líneas B son líneas verticales que resultan del incremento de la densidad del tejido intersticial. La presencia de 3 o más líneas por zona pulmonar, sugieren la presencia de líquido intersticial, nos orienta a considerar Edema Agudo de Pulmón (difuso y bilateral), SDRA (bilateral con áreas normales) o un Síndrome Intersticial Focal (unilateral, frecuentemente con apariencia de parches) tales como la neumonía (figura 6)

Existen muchos signos cuando se realiza el ultrasonido pulmonar, en casos de neumonía podemos tener el signo de la pleura fragmentada (shred sign) que muestra una línea pleural irregular, la imagen de consolidación pulmonar (tissue like sign) que es similar al tejido hepático y la presencia de broncograma aéreo dinámico (el aire atrapado se desplaza con los movimientos respiratorios). Adicionalmente a esto podemos encontrar derrame pleural para neumónico, muchas veces con presencia de tabicaciones de fibrina.

TECNICAS DE ULTRASONIDO CARDIACO AVANZADO

Aunque en la mayoría de los casos las aplicaciones básicas del FOCUS son suficientes, el manejo de pacientes críticamente complejos frecuentemente requiere información adicional para comprender la fisiología y hemodinamia cardiovascular del paciente.

Ejemplos de estas situaciones incluyen casos en los cuales la FEVI no representa acertadamente el volumen latido, cuando es necesario la evaluación cuantitativa del gasto cardiaco para titular los fármacos vasoactivos, en sospecha de insuficiencia aguda del VD y en la evaluación del taponamiento cardiaco. Para comprender estos principios adicionales, los clínicos deben extender la visión del ultrasonido de reanimación y guiar mejor el manejo en estas situaciones clínicas.

Principios del Doppler

El Doppler permite medir los cambios de frecuencia de elementos en movimiento, en el caso de ecocardiografía permite la detección de las velocidades del flujo sanguíneo. El Doppler Pulsado usa señales de ultrasonido de onda pulsada para determinar la profundidad de una medición. El Doppler continuo usa señales continuas que son emitidas y recibidas simultáneamente, permitiendo mediciones de velocidades completas a través del haz de ultrasonido.

La velocidad Doppler es confiable solo si el haz de ultrasonido tiene menos de 15° con respecto a la posición paralela del flujo sanguíneo. Si el ángulo es mayor, la velocidad puede ser progresivamente subestimada, hasta una señal indetectable (sin flujo) cuando el haz es perpendicular al flujo. Este concepto tiene implicaciones clínicas importantes, debido a que obtener una alineación aceptable entre la señal de ultrasonido y el flujo sanguíneo es frecuentemente difícil y representa una importante fuente de error.

Evaluación Cuantitativa de la Función Sistólica del Ventrículo Izquierdo

Se puede incorporar el Doppler pulsado para realizar una evaluación cuantitativa de la función del ventrículo izquierdo, incluyendo la estimación del volumen latido y el gasto cardiaco. El volumen latido es estimado calculando el producto de la Integral Velocidad-Tiempo (VTI) en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) por el área de la Válvula Aortica (AVA).

En la vista paraesternal eje largo, el diámetro del TSVI se mide durante el inicio de la diástole desde íntima a íntima para calcular el AVA. Para medir el VTI en el TSVI, el Doppler debe colocarse proximal a los velos de la válvula aortica en la vista apical de 5 cámaras. La imagen luego es capturada para trazar el contorno del perfil de la velocidad Doppler, y así obtener el VTI (figura 7), esta medición deber promediarse sobre 3 ondas consecutivas para evitar la variabilidad del volumen eyectado latido a latido debido a la respiración.

Existen algunas importantes fuentes de error, cuando se calcula el volumen latido usando el VTI. Primero, debido a que el valor del diámetro del TSVI es elevado al cuadrado para el cálculo del AVA, pequeños errores en la medición pueden producir errores significativos en el producto final. El aumento del tamaño de la imagen del TSVI permite una mayor certeza de la medición (figura 8). El caliper debería ser posicionado de manera perpendicular a la dirección del flujo sanguíneo y no siguiendo la línea vertical. Segundo, es clave para mediciones confiables un adecuado posicionamiento de la muestra del Doppler Pulsado, aproximadamente 5 mm próximo a la válvula aortica, Si la muestra de volumen está demasiado cerca a la válvula, las velocidades pueden ser sobreestimadas debido a que el flujo es más alto a través de la válvula, mientras que mediciones más alejadas de la válvula puede subestimar las velocidades.

Evaluación Cuantitativa d la función del Ventrículo Derecho

A diferencia del VI, la evaluación cualitativa de la función sistólica del VD es mucho menos confiable. En muchos casos, las dimensiones de las cámaras y la desviación septal puede ser suficientes para hacer el diagnostico de disfunción del VD, pero un abordaje cuantitativo puede mejorar la certeza y confiabilidad de la función del VD. Existen varios métodos cuantitativos usados para evaluar la función del VD, incluyendo el cambio de área fraccional, el índice de rendimiento miocárdico, la velocidad del anillo tricúspideo, y la excursión sistólica del plano anular tricúspideo (TAPSE). Aunque no es un consenso universal, el TAPSE ha sido el parámetro más estudiado en los escenarios de emergencia y UCI.

El TAPSE puede medirse usando el modo M en la vista apical de cuatro cámaras, estimándose la máxima excusión longitudinal del anillo tricúspideo lateral, entre el final de la sístole y el fin de la diástole. Un TAPSE ≥ 17 mm ha mostrado tener buena correlación con una función normal del VD. Se ha establecido que un TAPSE anormal como un marcador de pobres resultados clínicos en varias patologías, incluyendo SDRA, TEP y cardiomiopatía séptica.

Una importante aplicación en la emergencia es la estratificación del riesgo en pacientes con sospecha o diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar. Un estudio prospectivo reciente del TAPSE en pacientes con sospecha de TEP, encontró que el TAPSE menor de 15.2 mm fue capaz de identificar pacientes con TEP agudo clínicamente significativo (especificidad de 100% pero baja sensibilidad de 53%). Un estudio similar mostro que un TAPSE ≤ de 17 mm tiene una sensibilidad de 90% para TEP localizado centralmente y que cuando se combina con el ultrasonido de las extremidades inferiores para trombosis venosa profunda, la sensibilidad fue del 100%.

Aunque es rápido y relativamente fácil de realizar, el TAPSE tiene algunas limitaciones debido a que se mide una sola dimensión. Primero, la medición es solo de la excursión longitudinal, el cual es un componente de la función del VD. Algunos pacientes con franca disfunción del VD, debido a hipertensión pulmonar, por ejemplo, pueden tener un TAPSE preservado. Segundo, es dependiente del ángulo. Si el haz no es paralelo a la pared libre del VD, la excusión longitudinal puede ser subestimada.

 

Evaluación de la fisiología del Taponamiento Cardiaco

Se puede evaluar signos ecocardiográficos de taponamiento cardiaco en el paciente con derrame pericárdico. El marcador de taponamiento cardiaco es la limitación del llenado de las cámaras derechas, produciendo la disminución del volumen latido del VI y compromiso hemodinámico.

El primer paso es la evaluación del diámetro de la VCI y la variación respiratoria. Debido al incremento de la presión intrapericárdica durante el taponamiento, la AD no puede recibir el retorno venoso, produciéndose distensión de la VCI durante todo el ciclo respiratorio. Una VCI pletórica, con mínima o sin variación respiratoria, es altamente sensible para taponamiento cardiaco (>95%). Sin este hallazgo, la presencia de taponamiento es extremadamente improbable.

El segundo paso es la evaluación del colapso diastólico del VD. Cuando la presión intrapericárdica excede las presiones de llenado intracardiacas, la pared libre del VD colapsa. Esto puede medirse usando el modo M en la vista paraesternal eje largo, alineando el haz a través de la pared libre del VD y el velo anterior de la VM. El colapso diastólico del VD tiene una especificidad entre el 75% y 90% y una relativamente baja sensibilidad de 48% a 60%.

De manera práctica, durante el modo M se observa que el movimiento del velo anterior de la válvula mitral produce dos ondas, una onda E y una onda A (ver la figura 1), el inicio de la Onda E marca el inicio de la diástole y el fin de la onda A marca el fin de la diástole, si observamos que la pared libre del ventrículo derecho incursiona hacia el septum interventricular durante este intervalo de tiempo, entonces será positivo para colapso diastólico del VD.

Por último, usando el Doppler pulsado en la vista de cuatro cámaras, se puede evaluar la variación patológica del flujo sanguíneo a través de las válvulas Mitral o Tricúspide. Si la variación respiratoria de las velocidades del flujo sanguíneo es mayor del 30% en la VM y mayor del 60% en la VT, esto sugiere un incremento de la interdependencia ventricular y es altamente específico para taponamiento cardiaco.

 

Ultrasonido de Reanimación Integrado para el Monitoreo Hemodinámico

El monitoreo hemodinámico tiene un rol importante en el manejo del paciente crítico, guiando las decisiones terapéuticas y proporcionando objetivos de reanimación. Existe un aumento del uso del ultrasonido para el monitoreo hemodinámico en los últimos años, probablemente debido a que el ultrasonido alcanza muchas de las propiedades de un monitor hemodinámico “ideal”.

Se pueden usar numerosos parámetros hemodinámicos para adaptar las intervenciones y así alcanzar las necesidades fisiológicas individuales de cada paciente. Por ejemplo, las mediciones seriadas del VTI con el ecocardiograma transtorácico (ETT) o el ETE para estimar el Volumen Latido y el Gasto Cardiaco pueden monitorizar la respuesta a fluidos y la respuesta a la terapia con vasoactivos. La resistencia vascular sistémica (RVS) puede estimarse usando la fórmula: RVS = 80 x (PAM – PAD [mmHg])/GC (L/min). Estos datos cuantitativos pueden ser útiles cuando se busca diferenciar un paciente con un tipo de shock macrocirculatorio del paciente y se elige una intervención terapéutica.

El ETE tiene la única ventaja que permite la visualización de la vena cava superior (VCS), el cual puede usarse para predecir respuesta a volumen, evitando elementos que pueden crear confusión, tales como la presión intraabdominal anormal en el caso de la VCI. En pacientes ventilados mecánicamente, se ha encontrado que la colapsabilidad de la VCS mayor de 36%, puede predecir respuesta a fluidos con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%.

Por último, aunque la evaluación de la función diastólica ha sido tradicionalmente más allá del enfoque del FOCUS, las velocidades del flujo mitral y la Imagen del Doppler Tisular (TDI) del anillo mitral usando el ETT o el ETE pueden proporcionar información valiosa durante la reanimación. Se ha encontrado que, una relación E/A ≥2 en pacientes con disminución de la función del VI (fracción de eyección <40%) o una relación E/e´≥ 14 con función sistólica VI normal, predicen elevación de la presión en la aurícula izquierda, indicando una severa disfunción diastólica del VI. Aunque los valores exactos de la presión de la AI no se correlacionan con la sensibilidad a la precarga, esta evaluación binaria (por ejemplo, normal versus elevada), puede ayudar a identificar a pacientes en alto riesgo de desarrollar edema pulmonar hidrostático por fluidoterapia, y permite diferenciar el edema pulmonar cardiogénico del SDRA.

ECOCARDIOGRAFIA TRANESOFAGICA DE REANIMACION

En las últimas dos décadas, la práctica del ETE ha expandido sus indicaciones tradicionales (p.e. en pacientes con cirugía cardiaca, sospecha de endocarditis o cardioversión en fibrilación auricular), para asistir en la evaluación hemodinámica de los pacientes con descompensación aguda, shock y paro cardiaco. Numerosas instituciones en los EE.UU: han implementados programas de ETE en emergencia (figura 9). En el 2017, el Colegio Americano de Medicina de Emergencias publico unas declaraciones sobre las políticas de guía del uso del ETE en la reanimación cardiopulmonar.

Las 4 vistas principales en el ETE de reanimación son el Medio Esofágico (ME) de 4 cámaras, ME eje largo, Eje corto transgástrico a nivel de los músculos papilares, y el ME de cavas (tabla 5).

La indicación principal del uso de la ETE de reanimación en la emergencia es durante el paro cardiaco. Sin embargo, la ETE puede influenciar clínicamente en otros escenarios clínicos, como:

  1. Evaluación de paciente en shock que tienen inadecuada ventana transtorácica
  2. Evaluación de respuesta a fluidos en pacientes con ventilación mecánica, usando la variación de la VCS.
  3. Guiar la canulación del ECMO durante la iniciación de la circulación extracorpórea.

Comentario

El articulo nos da una visión muy completa sobre los múltiples usos del ultrasonido en la reanimación de los pacientes críticos en la emergencia, abarcando desde las aplicaciones básicas, pasando por las aplicaciones avanzadas como las mediciones Doppler y por último terminando con lo mas actual, que es la introducción del ecocardiograma transesofágico. No se incluyen los procedimientos que comúnmente realizamos en la reanimación como la verificación de la correcta colocación del tubo endotraqueal, la ubicación de la membrana cricotiroidea o el nivel traqueal para el abordaje quirúrgico de la vía aérea en las salas de reanimación, la pericardiocentesis en caso de taponamiento cardiaco, la colocación del catéter venoso central en sus múltiples abordajes, y muchos otros procedimientos. Es por ello que debemos ampliar nuestra lectura, ya que el actualmente el ultrasonido es una herramienta indispensable en el trabajo diario en la emergencia.

 

Articulo Original: Resuscitative Cardiopulmonary Ultrasound and Transesophageal Echocardiography in the Emergency Department. Emerg Clin N Am 37(2019) 409-430

Autor: Felipe Terán MD, MSCE

Traducción y comentarios: Angel Farro Huarhua, Emergenciólogo del Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima – Perú.

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